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　　癌性疼痛，我们如何正确认识它

　　刘小红(新乡医学院第一附属医院)

由于人口老龄化、工业化、城市化进程加剧，生活方式改变等原因，恶性肿瘤已成为危害我国居民健康的主要原因之一。癌症患者存在各种癌症相关症状，很多癌症患者在治疗过程中有过癌痛经历。虽然镇痛疗法不断发展进步，但是仍然有很大一部分患者的癌痛未得到有效控制，其中很重要的原因之一是患者对镇痛药和癌痛认知不足。

那么什么是癌痛，如何正确认知癌痛，患者又该如何正确进行止痛管理呢，我们来看看下面几个问题。

问题一 癌痛的病因有哪些?

癌痛，指的是癌性疼痛，是伴随癌症患者的主要症状，是恶性肿瘤发生发展过程中造成的患者身心疼痛性疾病。癌痛的发生原因可以简单分为三类：

第一类为肿瘤浸润直接引起的疼痛，是肿瘤的发生发展对周围组织造成了影响，导致神经压迫和组织损伤或者肿瘤转移累及骨、软组织等所导致的疼痛。

第二类为抗肿瘤治疗相关疼痛，比如在肿瘤治疗时的手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致的疼痛，如放射性神经炎、化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死等。

第三类为非肿瘤性疼痛，是由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等原因导致的疼痛。

问题二 癌痛类型有这么多，临床上是如何进行治疗的呢?

患者自述癌痛后需要到正规医院，经医生诊疗评估后才可以进行治疗。癌痛的治疗有一套严格的规范，患者切忌自行吃药。

癌痛治疗前，首先需要对疼痛进行量化评估;癌痛量化评估是采用疼痛程度评估量表等量化标准手段来评估患者疼痛主观感受程度。癌痛量化评估通常使用数字分级法、面部表情评估法及主诉疼痛程度分级法三种。

一个是数字分级法，利用《疼痛程度数字评估量表》，这个量表是将疼痛程度用0-10个数字来进行排列，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛，评分为1-3分的归为轻度疼痛，4-6分的为中度疼痛，7-10为重度疼痛。

主诉疼痛程度分级法就是根据患者对疼痛的主诉，比如有疼痛，但可忍受，能够正常生活和睡眠，归为轻度疼痛;疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰，归为中度疼痛;疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，则被评为重度疼痛。

根据不同的疼痛程度，专业的医师会选择不同的治疗药物和剂量。对于轻度疼痛，一般选择非甾体类抗炎药，例如布洛芬、双氯芬酸钠等治疗。对于中重度疼痛，会选择阿片类药物，如吗啡、羟考酮等单药或者联合其他药物治疗。具体选择什么药物及剂量，需要医生使用剂量滴定的方法逐渐确定，找到最佳药品和最佳剂量控制疼痛。

在治疗癌痛时，需根据世界卫生组织的三阶梯止痛原则，有一系列止痛原则需要遵守，从而实现最小的不良反应和最佳的控制效果。

原则一，口服给药。口服给药方便快捷，是最常用的给药途径。口服给药也比注射给药更能减少患者对药物的依赖性和成瘾性。

原则二，按阶梯用药。医师会根据诊疗规范，按照患者疼痛程度，根据不同的疼痛评分，有针对性地选用不同性质、不同作用强度的镇痛药物。

原则三， 按时用药。按照规定的时间间隔规律性给予镇痛药物，有助于维持稳定、有效的血药浓度，从而长时间保持止疼的状态。一般常用的缓释止痛药吗啡缓释片和羟考酮缓释片，每12h服药一次，不要提前或推迟服药。若提前服用，可能会加重不良反应;推迟服用，止疼效果会维持不佳。

原则四，个体化给药。医生会根据患者的具体病情和个体化差异，制定个体化用药方案，使用合适的药物、剂量和给药途径，使疼痛得到充分缓解。例如不同人对不同药品的不良反应不一样，耐受性不一样。个人的年龄、肝肾功能状态也会影响药物的选择。不能轻信病友们推荐的止疼药品，别人使用有效的药，用在自己身上不一定有用。

原则五， 注意细节。阿片类镇痛药物治疗效果个体差异性大，使用镇痛药物的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和不良反应的发生情况。

需要提醒的是如果癌痛不能得到及时有效的控制，会加重患者的焦虑情绪，更容易引发失眠、食欲减退等症状，很大程度上影响患者的生活质量，甚至使患者丧失生存意愿，所以在使用止痛药物的同时，联合使用其他对症支持药物，如抗抑郁、抗焦虑、改进食欲、减轻不良反应的药物，甚至进行心理疏导治疗，都是非常必要的。

问题三 很多患者对阿片类止痛药物的使用有很多担忧疑问，常见的有以下几个：

1、长期服用阿片类药物会成瘾吗?

成瘾即精神依赖，是指患者对某些药物持续渴求以达到精神上的满足感。大量国内外临床实践表明，癌痛患者使用阿片类药物发生成瘾的可能性极低，这是因为癌痛患者使用的阿片类药物主要用于对抗剧烈的疼痛，并且在医生的指导下按照疼痛程度服用药物，不会发生超剂量使用的情况，降低了成瘾性发生的可能。口服阿片类药物的过程中无法停药是因为疼痛未缓解，是一种身体依赖而并非成瘾，随着病情的控制，疼痛减轻，医生会根据病情减量或停药。

2、疼痛忍一忍就过去了，止痛药可以先不用?

规范使用止痛药物不仅可以减轻患者的疼痛感，还可以降低患者的心理焦虑、恐惧等，明显提高生存质量，因此癌痛患者无需忍痛。同时，疼痛影响患者食欲和睡眠，也会进一步导致身体抵抗力下降，进而加重病情，形成恶性循环。因此，癌痛患者应及早、规范使用止痛药物。

3、阿片类药物副作用大，是不是服用非阿片类止痛药更安全?

非阿片类药物如NSAIDs类药物适用于短期止痛(<5天)，长期或大剂量使用会引起消化道溃疡、血小板功能障碍、肝脏毒性和肾脏毒性等不良反应，适合短期治疗轻度疼痛。相比之下，中、重度癌痛更加适合使用阿片类药物，其长期使用副作用小，并且可以根据疼痛严重程度增减药物剂量，更加适合长期疼痛的患者。

4、刚开始服用阿片类药物时出现便秘、恶心、呕吐、眩晕等不良反应，是不是应该马上停药?并且以后也不能使用这类药物?

阿片类药物的常见不良反应除便秘外，大多是暂时、可耐受的。研究表明，80%的患者服药期间会出现便秘的不良反应，服药期间可以通过大量喝水，多吃水果、蔬菜，配合使用治疗便秘的药物(如乳果糖等)来缓解;恶心、呕吐、眩晕等不良反应会在服药后的3 — 5天内出现，一般会随着服药时间的延长自行消失，严重的话可以通过药物对症治疗以缓解身体不适。

5、医生增加了阿片类止痛药的剂量，是不是代表病情加重了?

疼痛是一种主观感受，具有个体差异性。不同患者对止痛药的敏感度存在个体差异，同一患者在疾病不同阶段的疼痛程度也会发生变化。因此，阿片类药物的剂量需要根据患者病情变化、疼痛部位、疼痛性质、治疗手段(如化疗引起的外周神经敏感疼痛、放疗引起的治疗部位疼痛、手术切口部位疼痛等)进行个体化调整，以达到控制疼痛的目的，并非代表病情的加重。

6、服用阿片类止痛药很久了，也没有感觉到疼痛，是不是可以停药了?

服药期间不可以自行停药。在疾病得到有效控制之前，自行停药会导致疼痛加重、痛觉神经敏感等情况。疼痛一般会随着病情的缓解而逐渐减轻，此时需要医生评估后，指导患者逐步缓慢降低药物剂量。在减量的同时还需观察患者的疼痛情况，如果疼痛评分大于3分或有戒断症状时，应减缓减量过程。

很多癌症疼痛可以通过药物获得有效控制，需要大家正确认识，按照医师的指导，经过规范化的诊疗，科学合理用药，实现疼痛控制的目标。

审核：杨春艳 栾家杰 皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)